covid-19 doctor hospital
Ja sam liječnik "na prvoj liniji fronta" u "ratu protiv COVID-19". Da, imamo ogroman problem, ali to nije nužno sam virus. Pravi problem je vidljiv ali se krije pred očima javnosti. Da vidimo možemo li ga razabrati.

Vrijeme 'lockdown-a'

Ovako se liječnici, medicinske sestre i ostalo medicinsko osoblje i administratori nose s ovom krizom.

Osnovali su "kontaminirane" respiratorne odjele na klinikama i bolnicama, koji su odvojeni od ostalog ambulantnog i zdravstvenog osoblja. Svatko tko uđe s kašljem ili kihne ili pokaže bilo kakav znak respiratornog poremećaja, usmjeren je na ovaj odjel i odvojen od onih koji ulaze s ranama ili bilo kojom drugom ne-respiratornom bolešću. Na taj se način zaraza ne širi cijelom zgradom, već se zadržava izolirano u respiratornom odjelu koji tamo ima svoje liječnike i osoblje. Da ponovim, svi pacijenti s respiratornim simptomima - koji u stvarnosti mogu biti sve, od prehlade do tipične sezonske gripe, čak i kašalj zbog sezonskih alergija - šalju se na ovaj respiratorni odjel.

Svaki put kad liječnik mora zabilježiti bilo što što se tiče pacijentovih konzultacija, on ili ona mora unijeti bilješku u datoteku (od kojih je većina elektronička) pod određenu kategoriju. Budući da je proglašena pandemija, i globalni 'lockdown', ta je kategorija određena međunarodnim kodovima, koji su određeni i za ovaj specifični koronavirus. Na kraju krajeva, ljudi od liječnika trebaju pisma bolovanja ili izolacijske naljepnice, koji određuju kome će ih izdati, ovisno o vjerojatnosti zaraze ili bliskog kontakta s zaraženim ljudima.

Evo međunarodnih kodova koji su određeni za ovaj lockdown. Deseta revizija Međunarodne statističke klasifikacije bolesti i srodnih zdravstvenih problema (ICD-10) za COVID-19 su kako slijedi:
  • B34.2 i za potvrđene slučajeve COVID-19 i za VJEROJATNE slučajeve
  • Z20.828 za moguće slučajeve i kontakte onih koji su potvrđeni i / ili su vjerojatni slučajevi.
Detaljne upute i ažuriranja o načinu upotrebe ovih kodova u kliničkom okruženju svakodnevno stižu u medicinske ustanove. U mojoj je zemlji posljednjih dana poslana 'konačna' verzija. Na početku, mnogi su ljudi dobivali oznaku B34.2 ['potvrđeno' / 'vjerojatno'] kad su stvarno trebali dobiti drugi kod [Z20.828 - 'moguće']. Uz to, oni čiji testovi nisu bili konačni (vjerojatni slučajevi), ipak su grupirani zajedno s 'potvrđenim' slučajevima. Iako ovi kodeksi razlikovanja imaju smisla za upravljanje kriznom situacijom, oni nažalost također ostavljaju puno prostora za subjektivno tumačenje.

Testiranje, testiranje, 1-2-3?

Testovi na prisutnost ovog "novog" koronavirusa provode se testom na RT-PCR (lančana reakcija polimeraze s obrnutom transkripcijom u stvarnom vremenu), koje otkriva antigene virusa ili proteine ​​ili nukleinske kiseline, što je RNA genetska informacija virusa. Ovi genetski testovi, iako postoje ograničenja onoga što mogu otkriti, službeni su i optimalan način testiranja ljudi.

Drugi način ispitivanja je utvrđivanje prisutnosti imunološkog odgovora na virus. Oni su nazvani "brzi testovi" jer im treba puno manje vremena nego genetskim testovima. U ovom slučaju, IgM antitijela nastaju ranije, a IgG antitijela kasnije. Oba se mogu otkriti u brzom testu. Međutim, prema objavljenoj studiji o takvim testovima za COVID-19:
"Serokonverzija se uzastopno pojavila za Ab [antitijela], IgM i zatim IgG, s medijanom vremena od 11, 12, odnosno 14 dana. Prisutnost antitijela bila je <40% među pacijentima u prvih 7 dana bolesti."
Stoga, brzi testovi za mjerenje prisutnosti IgM ili IgG antitijela protiv COVID-19 nisu korisni za otkrivanje akutnih slučajeva.

Problem koji je u 'lockdownu' došao do izražaja je taj što oni ne testiraju opću populaciju jer se ionako cijela populacija smatra sumnjivom. Na kraju krajeva, imamo hitnu situaciju. Oni koji se testiraju su uglavnom hospitalizirani pacijenti. To stvara brojeve iz uzoraka koji ne odražavaju ukupnu sliku COVID-19 u općoj populaciji. Populacija bolnica je jedno, ali opća populacija kod kuće sasvim je druga stvar.

Kao što objašnjava ovaj rad objavljen 26. ožujka 2020. u New England Journal of Medicine,
"Ako se pretpostavi da je broj asimptomatskih ili minimalno simptomatskih slučajeva nekoliko puta veći od broja prijavljenih slučajeva, stopa smrtnosti slučajeva može biti znatno manja od 1%. To sugerira da ukupne kliničke posljedice Covid-19 mogu u konačnici biti sličniji bolestima teške sezonske gripe (koja ima stopu smrtnosti od približno 0,1%) ili pandemijske gripe (slične onima iz 1957. i 1968.), a ne bolesti sličnoj SARS-u ili MERS-u, koje su imale smrtne slučajeve stope od 9 do 10%, odnosno 36%."
Kako to možemo znati? Jedna zemlja testira cijelu svoju populaciju. Prema brojevima koje je vlada Islanda objavila 25. ožujka, Island ima najveći udio testova koje je obavila bilo koja pojedinačna država na cijelom svijetu. Citiran je glavni islandski epidemiolog Thorolfur Guðnason,
"Rani rezultati deCode Genetics pokazuju da je mali udio opće populacije obolio od virusa i da je oko polovice onih koji su pozitivno testirani bez simptoma", rekao je Guðnason. "Druga polovica pokazuje vrlo umjerene simptome slične prehladi."
Unatoč tome, privatne su prakse svugdje ugašene, zbog čega su mnogi ljudi, koji su se oslanjali na njih i bili tamo liječeni, morali čekati do daljnjeg. Sve što nije bitno i vezano uz hitne slučajeve koronavirusa - odgađa se. To znači da se vrlo važna uloga primarne zdravstvene zaštite koju provode obiteljski liječnici i liječnici opće prakse doslovce obustavila. I sigurno me više brinu pacijenti kojima su otkazane zakazane konzultacije, iz razloga koje objašnjavam u nastavku.

Iz rovova zdravstvenih djelatnika

Jedan od mojih dopisnika je liječnik koji radi u jednoj od najpogođenijih talijanskih bolnica. Na prvi je pogled njegovo svjedočenje potkrijepilo ono što je više puta naglašavano: broj ljudi "iznad normale", uključujući mlade, u respiratornom distresu ili s opsežnim upalama pluća, itd.

No, privuklo mi je pozornost nešto drugo što je rekao: izvijestio je da je vidio mnogo pacijenata - i hospitaliziranih i ne-hospitaliziranih - koji su imali blage kliničke simptome, a dalje je pojasnio da oni čine "većinu" njegovih pacijenata.

Da ponovim: VEĆINA hospitaliziranih i ne hospitaliziranih pacijenata ima blage kliničke simptome. Bez obzira na to koliko se liječnici 'ratne zone' u određenim žarištima mogu subjektivno osjećati trenutno u njima, brojevi s kojima se suočavaju ipak će se - dok provjerimo kontekstualni podatke unazad - pokazati u skladu s podacima poput onih koji dolaze s Islanda.
Madrid hospital people floor

Ljudi koji leže na podu negdje u španjolskoj bolnici jer nema dovoljno kreveta. Vjerovali ili ne, to se događa s vremena na vrijeme …
Fotografije i videozapisi koji kruže Internetom iz jedne bolnice prikazuju ljude kako leže na podu. Kako je kolega rekao, u jednoj od višestrukih WhatsApp grupa stvorenih za medicinare:
"Mislim da je ovaj videozapis vrlo senzacionalistički ... [To je moja bolnica] u kojoj, nažalost, pacijenti u hitnoj službi nisu mogli spavati na sofi i tražili su da legnu na pod kako bi mogli spavati. To je bilo žalosno, ali sa 120 ljudi koji čekaju hospitalizaciju, bilo je nemoguće dati im sve krevete. Ipak, situacija se popravila i udvostručili smo broj raspoloživih kreveta, i iako nemamo viška kreveta, nemamo manjak osoblja... "
Što čini ovu veliku administrativnu krizu složenom jest činjenica da mnogi ljudi, koji bi inače bili kod kuće s primarnim zdravstvenim nadzorom, nepotrebno ostaje u bolnici. To je luksuz koji zemlje s starijom populacijom jednostavno ne može podnijeti, dakle, onom populacijom koja može pasti u respiratorno zatajenje čak i od banalnog virusa. Također, danas ima mnogo popratnih bolesti u općoj populaciji.

Istina je da virus COVID-19 igra ulogu u atipičnim pneumonijama viđenim kod mlađih ljudi koji mogu pasti u respiratorni poremećaj. No prema radu objavljenom u JAMA 17. ožujka 2020, gotovo 87 posto smrtnih slučajeva u Italiji bilo je kod pacijenata starijih od 70 godina - kao što se događa tijekom BILO KOJE sezone gripe. Šef talijanskog Instituta za zdravstvo izvijestio je sredinom ovog mjeseca da:
"Iz dosad pregledanih medicinskih kartona (ne više od 100), većina smrtnih slučajeva od Covid-19 u Italiji spada među vrlo stare. Prosječna starost je 80,3 godine. Većina smrtnih slučajeva imala je 3 ili više povezanih ozbiljnih slučajeva. Dvoje pacijenata koji su umrli nisu imali nijedan od najčešćih ozbiljnih zdravstvenih problema, iako će drugi problemi postati očigledni tijekom daljnje istrage. Samo su dvije osobe mlađe od 40 godina umrle, obje 39 godina - jedna je imala rak i drugi je imao dijabetes, pretilost i druge zdravstvene probleme prije zaraze."
Panika u kombinaciji s administrativnim i medicinskim direktivama šalje SVE pacijente s emocionalnim i fizičkim nevoljama u bolnice. Činjenica ostaje, međutim, da VEĆINA ljudi u općoj populaciji neće ući u respiratorni distres. Treba se držati perspektive kako se ne bi slomio bolnički sustav.

Da bismo dobili ideju o karakterističnim problemima s kojima se suočavaju stariji pacijenti, pregledajmo izmišljeni, ali tipični slučaj:

Recimo da 86-godišnji pacijent ima temperaturu. Prethodno je kašljao već danima. Liječnik bi mogao otkriti da se približava respiratornom zatajenju. U njegovoj povijesti bolesti otkrivate da ima kronično zatajenje bubrega (kao i većina starijih osoba), zatajenje srca, kroničnu opstruktivnu plućnu bolest (KOPB), dijabetes, povišeni krvni tlak, fibrilaciju atrija i hipotireozu. Takva nakupina nije neobična za nekoga u njegovoj dobi, zbog čega bi ovakav pacijent mogao uzimati do 12 lijekova, uključujući moćna sredstva za razrjeđivanje krvi. Ovakva osoba mogla bi biti označena kao "KOPB - pogoršanje". Ako je hospitaliziran, testirati će mikrobe, uključujući bakterije i viruse. Ako ne napreduje, njegovi bi organi mogli početi otkazivati. Ili bi se pacijent mogao popraviti. Neki to ne čine, i - pripremite se ... oni umiru.

Europske su bolnice i klinike preopterećene takvim slučajevima jer ima mnogo starijih pacijenata s popratnim bolestima. Ipak, pomoć i prilično dobra zdravstvena zaštita uvijek se pružaju - do samog kraja. U prošlosti sam često bila ugodno iznenađena koliko Europljani brinu o svojim starijim osobama. Sad sam se navikla. U drugim se zemljama jednostavno ne trude.

Jedinice intenzivne njege (ICU) mogu razmotriti pokretanje "filtra zdravog razuma". Stariji pacijent s infekcijom, s više bolesti i s višestrukim zatajenjem organa mogao bi im signalizirati da je vrijeme da ta osoba mirno premine, vodeći računa da joj se patnja svede na najmanju moguću mjeru. Čest je slučaj da je stariji pacijent službeno izrazio da će, kad za to dođe vrijeme, samo htjeti umrijeti i ne želi biti reanimiran. Može se dogoditi da se zdravstveno osoblje toliko usredotoči na liječenje starijih pacijenata, da mlađa osoba nema ICU krevet kada je to potrebno, npr. u slučajevima respiratornog poremećaja.

U primjeru koji sam gore opisala, svaka bolest i infekcija pronađena kod pacijenta imati će svoj vlastiti međunarodni kôd za potrebe označavanja. Kao što je ranije objašnjeno, oznaka za koronavirus ima svoje vlastite kodove u statističke svrhe. To NE znači da je COVID-19 ubio osobu. Neki ljudi imaju toliko bolesti da bi im svaka banalna buba mogla prouzročiti smrt. Razlika između umiranja SA koronavirusom ili ZBOG koronavirusa je suptilna, ali važna.

Gašenje redovitih medicinskih posjeta

Oni s dijabetesom, zatajenjem srca, KOPB itd. moraju čekati kod kuće, izolirani, dok ne dobiju zeleno svjetlo za ponovni početak redovitih medicinskih posjeta i praćenja. Šteta bi bilo ako se prehlade ili bilo što drugo od stresa koji ova pandemija rađa. Ako završe u bolnici, bit će testirani na koronavirus. U međuvremenu, oni strpljivo čekaju kod kuće i vrlo dobro razumiju sustav koji im je rekao da čekaju kod kuće jer se "trenutno mora baviti važnijim problemima".

Znam za brojne hospitalizirane slučajeve potvrđenog COVID-19 koji bi mogli biti kod kuće. Većina ljudi danas kod kuće s respiratornim simptomima nema problema s disanjem. Ipak, prema protokolu, i budući da se pacijenti s COVID-19 oporavljaju i onda ih, tjedan dana kasnije, opet može ponovo pogoditi, praćenja se obavljaju nakon jednog tjedna.

Prije nego što je sve ovo počelo, do 60 pacijenata s gripom ili prehladom pojavilo se u mom domu zdravlja u samo JEDNOM jutru. Bio je to jedan za drugim pacijent s respiratornim simptomima. Ali zbog lockdown-a, ovi pacijenti ili ostaju kod kuće ili svi idu na hitnu i/ili u bolnicu. Uglavnom su to samo telefonski pozivi da bi se vidjelo kako im ide. Primarna zdravstvena zaštita učinkovito je ugašena. To me brine jer liječnici opće prakse rade vrlo važan posao izbjegavajući dekompenzacije kod ljudi s višestrukim popratnim bolestima koji bi inače završili u bolnici. Pacijenti s problemima poput zatajenja srca, karcinoma, KOPB-a, dijabetesa, povišenog krvnog tlaka, tjeskobe, teške depresije itd. trebaju stalna praćenja i provjeravanje.

Ako bolnice ne puste BLAGE slučajeve, uskoro će biti u vrlo velikim problemima. Lako se mogu sjetiti 100-300 ljudi na bilo kojem liječničkom mjestu koji pokriva oko 1500 pacijenata (ili 1900 u nekim regijama, ako se računaju oni u starijim rezidencijama) kojima prijeti opasnost od respiratornog zatajenja ili neke druge hitne situacije ako uhvate prehladu. Da, COVID-19 je vrlo zarazan i ima svoje osobitosti. Ali ostaje činjenica da ljudi imaju višestruke popratne bolesti i život se mora nastaviti. COVID-19 trenutno nije jedino zdravstveno pitanje na svijetu:


I opet, VEĆINA ljudi, posebno onih bez popratnih bolesti, doživjet će samo blaži oblik. Ostatak, koji je velika većina stanovništva, ostat će bez simptoma.

Većina medicinske radne snage nalazi se u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, a ne u bolnicama. Sada se hitne službe u bolnicama moraju baviti sa svime što se nekome dogodi, jer ljudi ne mogu doći liječnicima primarne zdravstvene zaštite, niti mogu nastaviti sa svojim redovitim specijaliziranim posjetima bolnici. Ljudi imaju složenu povijest bolesti i tragične živote. Osim medicinskog posla, djelatnici primarne zdravstvene zaštite često su zamjena za ono što je u prošlosti bilo savjetodavno djelovanje lokalnih svećenika i župljana. Sigurno je netko trebao razmisliti o ovome? Neki bolnički liječnici često s prezirom gledaju na pružatelje usluga primarne zdravstvene zaštite, a to je zato što nemaju strpljenja za takav posao, u kojem je važno upoznati cijele obitelji i njihove tragične patnje.

Medijski heroji sada i onda

Rad primarne zdravstvene zaštite uvijek je važan, ali to nikada ne vidite u vijestima. Mediji trenutno trebaju bolničke heroje i priče o tome kako osoblje Hitne pomoći nema vremena za jelo i kako je medicinska sestra izvršila samoubojstvo nakon pozitivnog testiranja na COVID-19. No, njihovi redoviti pacijenti cijene primarne zdravstvene djelatnike, posebno sada kada su konzultacije ograničene na telefonske pozive, jer se ne preporučuju sastanci pacijenta i liječnika. Za razliku od prije, kada nisu imali vremena za jelo ili pauze ili su provodili do četiri uzastopna dana radeći bez prestanka s vrlo malo sna i rješavajući četiri značajne hitne slučajeve u isto vrijeme, malo je koga bilo briga za pružatelje zdravstvenih usluga jer nikada nisu u vijestima čuli za njihove užurbane 'ratove' protiv bolesti. Takav je život.

Ostavljam vam razmatranu perspektivu dr. Johna Ioannidisa, profesora medicine, epidemiologije i zdravlja stanovništva, biomedicinskih znanosti podataka i statistike na Sveučilištu Stanford. On je možda NAJVIŠE "zasnovan na dokazima" medicinski znanstvenik na svijetu i za ovu hitnu situaciju kaže:
"Trenutna bolest koronavirusa, Covid-19, nazvana je stoljetnom pandemijom. Ali to može biti i stoljetni FIASCO."
Kasnije je u zasebnoj publikaciji dodao:
"Ako COVID-19 nije toliko ozbiljan kao što je prikazan, visoki standardi dokaza jednako su bitni. Pretjerivanje i pretjerana reakcija mogu ozbiljno oštetiti ugled znanosti, javnog zdravstva, medija i kreatora politike. Može potaknuti nevjericu, koja će ugroziti izglede odgovarajuće snažnog odgovora, ako i kada u budućnosti dođe veća pandemija."
Ili, kako glasi glavna smjernica medicinske etike:

Prvo, nemoj nauditi